PATOLOGI
UMUM
EMBOLI UDARA
ANGGOTA KELOMPOK
Putu Witari Ikayani 1402305014
Dewa Ayu Kd Ari Purnama Dewi 1402305015
Ni Luh Gede Wiwin Sriandani 1402305016
I Made Krisna Agustara 1402305017
Deva Natalia Motik 1402305018
Luh Dwi Erna Krismawati 1402305019
Puji Agustine Sri Rahayu 1402305020
Ni Pt Septiarini Yuana Putri 1402305021
Pande Km Indra Pramadewa 1402305022
Natasya Talia Kadakolo 1402305023
Ni Km Dewi Semariasih 1402305024
Ida Ayu Made Pradnyanini 1402305025
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2015
EMBOLI UDARA
Emboli berasal dari
kata Yunani embolus, yang artinya sumbat. Menurut Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31, emboli adalah kata benda bentuk jamak
dari embolus, yaitu suatu massa, dapat berupa bekuan darah atau materi lain,
yang terbawa aliran darah melalui pembuluh (darah), tersangkut di sebuah
pembuluh darah atau percabangan yang terlalu kecil untuk dilewatinya sehingga
menyumbat sirkulasi darah. Sementara itu, menurut buku Robbin’s Basic Pathology 9th edition, emboli adalah a solid, liquid, or gaseous mass carried by
the blood to a site distant from its origin; most are dislodged thrombi –
suatu massa padat, cair, atau gas yang
dibawa oleh darah menuju suatu tempat yang jauh dari asalnya sebagian besar
adalah bekuan darah (thrombi) yang hanyut. Itulah definisi emboli, singkatnya
segala sesuatu yang hanyut di darah lalu menyumbat pembuluh darah.
Ada berbagai jenis emboli, diantaranya
emboli lemak, emboli air ketuban dan emboli udara. Emboli udara adalah
penyumbatan yang disebabkan oleh udara di aliran darah yang menyumbat pembuluh
darah. Biasanya karena teknik scuba atau teknik
renang dari bawah ke atas air yang kurang betul sehingga terjadi dekompresi gas
yang larut dalam darah; mirip munculnya gelembung udara ketika Anda membuka
botol minuman bersoda. Emboli gas juga bisa terjadi karena proses pemasangan
infus atau suntikan Emboli gas juga bisa
muncul akibat operasi besar. Hal ini bisa dijelaskan mengingat pembuluh darah
yang sangat kecil mungkin terpotong dan terekspos udara. Namun biasanya emboli
ini tidak cukup besar untuk menyumbat pembuluh darah. Walaupun demikian, emboli gas tetaplah akan
selalu ada sebagai risiko pada operasi besar.
Tidak ada operasi yang tidak memiliki risiko emboli.
|
Emboli udara mengacu pada gelembung-gelembung udara di
dalam sirkulasi udara yang menyumbat aliran darah vaskuler dan menyebabkan
iskemia. Udara dapat masuk ke dalam sirkulasi pada saat dilakukannya prosedur
obstretrik atau sesudah terjadinya trauma pada dinding thoraks, umumnya
diperlukan lebih dari 100cc udara hingga dapat menimbulkan efek klinik.
Penyakit dekompresi merupakan bentuk khusus emboli udara
yang disebabkan oleh tekanan mendadak pada atmosfer misalnya para penyelam laut
dalam, dan penumpang pesawat udara tanpa pengaturan tekanan terbang naik yang
cepat merupakan orang-orang yang beresiko terkena emboli udara. Udara yang dihirup
pada tekanan yang tinggi (misalnya ketika melakukan penyelaman di laut dalam)
menyebabkan peningkatan jumlah gas (khususnya nitrogen) yang larut dalam darah
dan jaringan. Kenaikan yang cepat yang terjadi kemudian (depresurasi)
menyebabkan gas yang larut tersebut mengembang dan menggelembung keluar dari
larutan dan membentuk gas emboli.
ETIOLOGI EMBOLI UDARA
Embolus udara banyak terjadi akibat lepasnya suatu
trombosis yang berasal dari pembuluh darah vena di kaki. Trombus terbentuk dari
beberapa elemen sel dan fibrin yang kadang-kadang berisi protein plasma seperti
plasminogen. Menurut virchow terdapat tiga faktor penting yang memegang peranan
timbulnya thrombus yaitu :
1. Perubahan permukaan endotel pembuluh darah
2. Perubahan pada aliran darah dan
3. Perubahan pada konstitusi darah.
Jika terjadi kerusakan pada trombosit maka akan
dilepaskan suatu zat tromboplastin. Zat inilah yang merangsang proses
pembentukan beku darah (trombus). Tromboplastin akan mengubah protrombin yang
terdapat dalam darah menjadi trombin, kemudian bereaksi dengan fibrinogen
menjadi fibrin.
Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari
vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah
gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor.
Penyebab yang paling sering adalah bekuan darah dari
vena tungkai, yang disebut trombosis vena dalam. Gumpalan darah cenderung
terbentuk jika darah mengalir lambat atau tidak mengalir sama sekali, yang
dapat terjadi di vena kaki jika seseorang berada dalam satu posisi tertentu
dalam waktu yang cukup lama. Jika orang tersebut bergerak kembali, gumpalan
tersebut dapat hancur, tetapi ada juga gumpalan darah yang menyebabkan penyakit
berat bahkan kematian.
Ada 3 faktor utama yang menyebabkan emboli paru,
yaitu :
1.
Darah
Darah
yaitu cairan yang terdiri atas plasma, sel-sel merah dan putih yang mengalir
dalam pembuluh darah manusia atau binatang. Jika pada tubuh manusia mengalami
pendarahan atau perdarahan maka akan merangsang pengeluaran zat beku darah
(fibrinogen).
2.
Udara
Udara
yaitu campuran dari berbagai gas yang tidak berwarna dan tidak berbau ( seperti
oksigen, nitrogen 0 yang memenuhi ruang di atas bumi ini seperti yang kita
hirup bila kita bernafas.
3.
Lemak
Minyak
yang melekat pada daging, terdapat pada kulit yang bertindak sebagai pelindung
kulit terhadap rangsangan kimia dan jasad renik, pada punggung timbunan lemak
sepanjang punggung yang merupakan salah satu kriteria kualitas karkas.
Dari ke tiga faktor di atas, maka dapat menimbulkan
beberapa penyebab lain yang mengakibatkan terjadinya emboli paru. Penyebabnya
yaitu :
1.
Luka
Bakar
Luka
bakar dapat menyebabkan emboli paru karena adanya perlukaan di jaringan tubuh
yang mengakibatkan rusaknya penbuluh darah dan pada darah terjadi trombus.
Kemudian trombus ikut masuk dalam aliran darah melalui pembuluh darah yang
rusak. Aliran pembuluh darah mengalirkan darah menuju jantung ( pembuluh darah
vena ) dari vena masuk ke jantung ( atrium kanan, ventrikel kanan ) dari
jantung mengalir ke paru melalui a. Pulmonalis dan terjadi sumbatan di arteri
pulmonalis yang menuju ke paru-paru.
2.
Persalinan
Persalinan
adalah salah satu penyebab terjadinya emboli paru. Dapat dikarenakan apabila
pada saat persalinan mengalami banyak perdarahan, dan merangsang pembentukan
fibrinogen. Akibat terlalu banyak pembentukan fibrinogen dapat menyebabkan trombosis.
Pada akhirnya trombus ikut mengalir bersama aliran darah vena.
3.
Pembedahan
Pembedahan
merupakan suatu proses, perbuatan, atau cara membedah. Proses pembedahan kadang
kala menyebabkan pendarahan, dan dapat membentuk trombus. Kemudian trombus
mengalir bersama aliran darah pada penbuluh darah vena yang menuju jantung.
4.
Patah
tulang tungkai
Patah
tulang tungkai dapat menyebabkan terputus atau rusaknya jaringan tulang yang
mengakibatkan sumsum tulang terurai. Pada peristiwa patah tulang tungkai juga
menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan uraian sumsum tulang masuk dalam
pembuluh darah. Masuknya sumsum tulang dalam pembuluh darah, terbawa oleh
aliran darah yang menuju jantung.
5.
Stroke
Stroke dapat terjadi
karena adanya trobus atau trombosis, perdarahan mendadak yang mengenai pasokan
darah serebral. Akibatnya dapat menyebabkan suplay O2 ke otak berkurang
sehingga terjadi hipoxia jaringan otak dan penurunan keseimbangan.
6.
Obesitas
Obesitas
yaitu penumpukan lemak yang berlebih di dalam tubuh atau sering orang menyebut
kegemukan. Dapat pula diartikan kelainan nutrisi yang sering dijumpai dan
ditandai oleh penimbunan lemak tubuh yang berlebihan. Definisinya bervariasi
kendati indeks massa tubuh yang melebihi 30 diterima sebagai kriteria obesitas
oleh banyak ahli. Oleh karena itu, berdasarkan definisi obesitas di atas
peningkatan lemak yang berlebih di dalam tubuh dapat menyebabkan ateroma, dan
ateroma bisasaja ikut terbawa oleh aliran darah vena yang mengalir menuju
jantung.
Ketika trombus menyumbat sebagian atau seluruh
arteri pulmonal, ruang rugi alveola membesar karena area, meski terus mendapat
ventilasi, menerima aliran darah sedikit atau tidak sama sekali. Selain itu
sejumlah substasi yang dilepaskan dari bekuan dan menyebabkan pembuluh darah
dan bronkiolus berkontriksi.
Reaksi ini bersamaan dengan ketidak seimbangan
ventilasi-perfusi, menyebabkan sebagian darah terpirau ( tidak ada pertukaran
gas yang terjadi ) dan mengakibatkan penurunan kadar O2 dan peningkatan CO2. Konsekuensi
hemodinamik adalah peningkatan tahan vaskular paru akibat penurunan
ukuran jaring-jaring vaskular pulmonal, mengakibatkan peningkatan tekanan
arteri pulmonal dan, pada akhirnya meningkatkan kerja ventrikel kanan untuk
mempertahankan aliran darah pulmonal. Bila kebutuhan kerja ventrikel kanan
melebihi kapasitasnya, maka akan terjadi gagal ventrikel kanan, yang mengarah
pada penurunan tekanan darah sistemik dan terjadinya syok.
PATHOGENESIS EMBOLI SECARA UMUM
Emboli dalam tubuh terutama berasal dari trombus
vena, paling sering pada vena profunda di tungkai dan panggul. Jika fragmen trombus
terlepas dan terbawa aliran darah, maka fragmen tersebut akan masuk ke vena
cava dan kemudian ke jantung kanan. Fragmen ini tidak tersangkut selama dalam perjalanan
karena pembuluh dan ruangan jantung ukurannya besar. Darah akan meninggalkan ventrikel
kanan mengalir ke cabang utama arteri pulmonalis, kemudian ke cabang arteri pulmonalis
kanan dan kiri, selanjutnya ke cabang-cabang pembuluh darah yang lebih kecil.
Karena keadaan anatomi ini, emboli yang berasal dari thrombus vena biasanya berakhir
sebagai emboli arteri pulmonalis. Jika fragmen trombus yang sangat besar menjadi
emboli, maka sebagian besar suplay arteri pulmonalis dapat tersumbat dengan mendadak.
Emboli
dapat berasal dari :
1. Trombus (> 95 %) = tromboemboli
2. Tetesan lemak (co: pada patah tulang panjang)
3. Gelembung udara
/ gas (penyakit Caison)
4. Debris aterosklerotik (kolesterol)
5. Pecahan tumor
6. Sum-sum tulang
7. Bahan lain (peluru dll)
8. Cairan amnion
Bentuk-bentuk emboli meliputi butir-butir lemak,
gelembung-gelembung gas, debris ateroskelerotik, fragmen tumor, sumsum tulang atau
benda asing seperti peluru. Emboli yang terjepit di dalam pembuluh darah berukuran
terlalu kecil untuk bisa berjalan lebih lanjut sehingga terjadi okulasi vaskuler
parsial atau total dan nekrosis iskemik pada jaringan di sebelah distal
(infark).
Emboli
dapat mengakibatkan :
• Obstruksi mekanis / regangan
massif jantung
• Gangguan nafas / paru
• Infark paru, jantung, ginjal,
dll
• Kematian
Secara
umum, emboli udara terjadi saat pembuluh darah terpapar udara dan perbedaan tekanan
membuat udara masuk ke pembuluh darah. Beberapa mekanisme yang menyebabkan
emboli udara, antara lain:
·
Prosedur
operasi dan injeksi
Udara
dapat masuk melalui suntikan langsung atau melalui kateter yang masuk ke
pembuluh darah. Selama operasi, terutama operasi otak, udara juga dapat
masuk ke pembuluh darah. Namun, dokter ataupun perawat telah terlatih untuk
mencegah hal ini dan menangani bila terjadi emboli.
·
Trauma
paru-paru
Trauma
pada paru-paru dapat menyebabkan emboli karena terjadi kerusakan paru dan udara
dapat masuk ke pembuluh darah.
·
Scuba
diving
Emboli
udara saat menyelam terjadi akibat menahan nafas terlalu lama saat di dalam air
atau saat naik ke permukaan terlalu cepat. Hal tersebut menyebabkan kantung
udara di paru-paru pecah dan memungkinkan udara masuk ke pembuluh darah.
·
Hubungan
seksual mulut-alat kelamin (orogenital)
Pada
kasus yang jarang, seksorogenitalmenyebabkan emboli udara terutama pada pasien
hamil atau dengan luka pada rahim atau vagina
Contoh penyakit yang disebabkanoleh emboli udara adalah
penyakit dekompresi. Yakni penyakit yang disebabkan oleh perubahan mendadak pada
tekanan atmosfer; para penyelam laut dalam dan penumpang pesawat tanpa pengaturan
tekanan yang naik merupakan orang-orang yang berisiko tinggi terkena penyakit ini.
Udara yang dihirup pada tekanan yang tinggi menyebabkan peningkatan jumlah gas
(khususnya nitrogen) yang larut di dalam darah dan jaringan. Kenaikan cepat
yang terjadi kemudian (deperesirusasi) membuat gas yang larut itu mengembang
dan menggelambung keluar dari lautan untuk membentuk emboli gas.
GAMBARAN KLINIS EMBOLI UDARA
Emboli
udara menyebabkan gejala berupa kesulitan bernafas, nyeri dada, serangan
jantung, stroke, dan gagal pernafasan.
Gejala klinis :
·
Pada
awal takikardi (detak jantung meningkat). Hal inilah yang disalah persepsikan
bahwa penderita dicurigai menderita sakit jantung dan dokter disalahkan tidak
memeriksa jantung atau rontgen terlebih dahulu.
·
Gangguan
pernapasan, Sesak napas
·
Muntah,
ada bercak kemerahan di mata.
·
Tekanan
darah menurun
·
Hilang
kesadaran
·
Darah
korban yang berwarna gelap, tidak merah seperti biasanya. Warna gelap merupakan
tanda darah kekurangan oksigen.
·
Korban
hanya bertahan 20 menit seusai proses kelahiran melalui operasi caesar.
·
Jika
fase itu bisa terlewati, masih ada ancaman kedua yang tidak kalah berat dan
fatal. Yakni, ibu mengalami kegagalan faal pembekuan darah. Dampaknya, darah tidak
bisa membeku. Dalam dunia medis, itu dinamakan disseminated intravascular
coagulation (DIC). Jadi, pasien mengalami pendarahan hebat di seluruh tubuh.
Dalam kondisi begini, susah penanganannya.
·
Cyanosis
atau kebiruan
·
Gangguan
aliran darah, atau syok
·
Perdarahan
·
Koma
·
Lebih
dari 50 persen pasien dengan emboli air ketuban mengalami kematian dalam 1 jam
pertama, dan 50 persen pasien yang selamat akan mengalami gangguan pembekuan
darah (DIC) yang timbul sebagai perdarahan dari rahim atau dari luka operasi.
Proses emboli air ketuban bisa berlangsung sangat cepat. Pada umumnya dalam 1
jam sesudah melahirkan, nyawa ibu yang mengalami emboli air ketuban tidak lagi
bisa tertolong. Apalagi muncul secara tiba-tiba tanpa diduga sebelumnya dan
proses berlangsung dengan cepat. Pada ibu bersalin kasus emboli air ketuban
kematiannya mencapai 86%.
·
Secara
mendadak pasien terengah-engah, sesak, shock, wajah membiru, serta denyut
jantung melambat. Dalam kondisi tersebut, pasien rentan mengalami gagal napas.
·
Janin Bradycardia sebagai respon terhadap hipoksia, denyut
jantung janin dapat turun hingga kurang dari 110 denyut per menit (dpm). Jika
penurunan ini berlangsung selama 10 menit atau lebih, itu adalah Bradycardia.
Sebuah tingkat 60 bpm atau kurang lebih 3-5 menit mungkin menunjukkan
Bradycardia terminal
Pulmonary edema.
Pulmonary edema.
·
Cardiac arrest.
·
Rahim atony: atony uterus biasanya mengakibatkan pendarahan yang
berlebihan setelah melahirkan.Kegagalan rahim untuk menjadi perusahaan dengan
pijat bimanual diagnostik
·
Koagulopati atau pendarahan parah karena tidak adanya penjelasan
lain (DIC terjadi di 83% pasien.)
PENCEGAHAN TERHADAP EMBOLI UDARA
Penanganan emboli udara
memiliki tujuan yaitu menghentikan sumber udara, mencegah kerusakan tubuh, dan
melakukan resusitasi bila diperlukan. Pasien diposisikan duduk untuk mencegah
penyebaran ke otak, jantung, dan paru-paru. Pemberian oksigen untuk
memaksimalkan oksigenisasi dan mengurangi volume udara yang masuk.
Pada emboli udara dapat
dilakukan terapi hiperbarik. Pada terapi ini, pasien diberikan oksigen
bertekanan tinggi dan menyebabkan emboli udara mengecil serta mengurangi
kerusakan yang terjadi.
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk
mencegah kejadian emboli, yaitu makan makanan sehat (rendah lemak, tinggi serat,
banyak sayur dan buah), mengurangi konsumsi garam (tidak lebih dari 1 sendok
teh per hari), mengurangi berat badan, berhenti merokok, dan olahraga minimal
150 menit per minggu. Disamping itu, beberapa hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah resiko dari emboli yaitu:
·
Menurunkan berat badan. Jika mengalami berat badan berlebih, lakukan olahraga secara teratur dan
lakukan diet rendah kalori untuk mencapai berat badan yang sehat.
·
Berhenti merokok.
·
Pola makan sehat. Mulai biasakan mengonsumsi makanan yang kaya akan serat, rendah lemak,
dan rendah garam.
·
Berolahraga. Lakukan olahraga setidaknya dua setengah jam dalam seminggu agar tubuh
tetap aktif dan aliran darah lancar.
Pencegahan yang dapat
dilakukan seperti halnya dalam melakukan scuba diving, yaitu:
·
Membatasi kedalaman dan durasi menyelam
·
Naik ke permukaan secara perlahan, dengan di antaranya
berhenti dahulu
·
Setelah menyelam, tunggu sampai 12-24 jam sebelum
bepergian ke daerah tinggi atau naik pesawat terbang.
INTERVENSI FISIOTERAPI DALAM KASUS EMBOLI UDARA
Terapi oksigen hiperbarik (HBOT = Hyperbaric Oxygen
Therapy) merupakan suatu bentuk terapi dengan cara memberikan 100% oksigen
kepada pasien dalam suatu hyperbaric chamber/ ruangan hiperbarik yaitu suatu
ruangan yang memiliki tekanan lebih dari udara atmosfir normal (1 atm atau 760
mmHg). Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel darah merah ke seluruh
tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah oksigen yang dibawa
oleh sel darah merah meningkat hingga 400%.
HBOT sebenarnya bukanlah merupakan hal baru. Metode
ini sudah ditemukan oleh Behnke sejak tahun 1930 untuk mengatasi penyakit
dekompresi (DeCompresion syndrome), yaitu suatu penyakit yang dialami oleh
penyelam atau pekerja tambang bawah tanah akibat penurunan tekanan saat naik ke
permukaan secara mendadak. Di Indonesia, pemanfaatan HBOT pertama kali
dilakukan oleh Lakesia pada tahun 1960 yang bekerja sama dengan RSAL
dr.Ramelan, Surabaya.
Dua efek penting yang mendasari pemanfaatan HBOT adalah :
1.
Efek
mekanik yang disebabkan oleh peningkatan tekanan lingkungan sehingga menurunkan
volume gelembung gas atau udara seperti pada terapi penderita dekompresi akibat
kecelakaan kerja penyelaman
2.
Efek
peningkatan tekanan parsial oksigen dalam darah dan jaringan akan memberikan
efek terapeutik seperti bakteriostatik pada infeksi kuman anaerob,
detoksifikasi pada keracunan karbon monoksida, reoksigenasi pada kasus iskemia
akut, crush injury, compartment syndrome, maupun kasus iskemia kronis, luka
yang tidak sembuh, nekrosis radiasi, skin graft preparation, dan luka bakar.
Bahkan saat ini pemanfaatan HBOT semakin meluas, dan
telah digunakan sebagai terapi kebugaran tubuh serta kecantikan. Proses HBOT
tergolong sederhana. Diawali dengan konsultasi oleh dokter dan pemeriksaan
fisik untuk menentukan ada tidaknya kontraindikasi absolut seperti
pneumotoraks, maupun kontraindikasi relatif seperti asma, klaustrofobia (takut
ruangan sempit), penyakit paru obstruktif kronik, disfungsi tuba eustachius,
demam tinggi, kehamilan, dan infeksi saluran napas atas. Setelah dipastikan
pasien tidak memiliki kontraindikasi HBOT, pasien akan dibawa masuk dalam suatu
ruangan hiperbarik.
Ada 2 jenis ruangan yaitu ruangan multipel yang
dapat digunakan bersamaan dengan pasien lainnya, dan ruangan single yang hanya
dapat digunakan oleh 1 pasien saja. Tidak perlu penggunaan masker maupun sarung
tangan dalam ruangan, kecuali pada kasus keracunan karbonmonoksida. Di dalam
ruangan pasien dapat melakukan aktivitas seperti membaca dan mendengarkan
musik. Dosis dan lamanya HBOT disesuaikan dengan kondisi jaringan dan indikasi
dilakukannya HBOT.
Perawatan HBOT berfungsi untuk :
1.
Meningkatkan konsesntrasi oksigen pada seluruh jaringan tubuh, bahkan pada
alirah darah yang berkurang.
2.
Merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru untuk meningkatkan aliran darah pada
sirkulasi yang berkurang
3.
Meyebabkan pelebaran arteri rebound sehingga meningkatkan diameter pembuluh
darah, dibanding pada permulaan terapi.
4.
Merangsang fungsi adaptif pada peningkatan superoxide dismutase ( SOD) ,
merupakan salah satu anti oksidan dalam tubuh untuk pertahanan terhadap radikal
bebas dan bertujuan mengatasi infeksi dengan meningkatkan kerja sel darah putih
sebagai antibiotic pembunuh kuman.
DAFTAR
PUSTAKA
-
Cotran and Robbins. 2006. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit Edisi 7. Jakarta:EGC
-
http://www.kompasiana.com/ilham.ikhtiar/membasmi-kesalahkaprahan-mengenal-apa-itu-emboli_5528f9de6ea834b15b8b45b8 (Diakses pada 18 November 2015)
-
Tibbles,
Patrick and Edelsberg, John. Hyperbaric
Oxygen Therapy. The New England Journal Medicine 2000;1642-1648. http://emedicine.medscape.com/article/1464149-overviewhttp://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=254 (diakses
pada 17 November 2015)
-
http://dokterindonesiaonline.com/2013/12/02/emboli-ancaman-paling-menakutkan-saat-persalinan-sering-dianggap-malpraktek/ (diakses
pada 17 November 2015)
-
Penulis:
Brenda L Natal, MD, MPH; Chief Editor: Erik D Schraga, MD http://emedicine.medscape.com/article/761367-overview (Diakses
pada 17 November 2015)
-
Penulis:
Vera Farah Bararah http://health.detik.com/read/2011/04/14/102859/1616863/763/gelembung-udara-yang-masuk-pembuluh-darah-bisa-mematikan (Diakses pada 17 November 2015)
